O distrofiji

O distrofiji

MIŠIČNA IN ŽIVČNO-MIŠIČNA OBOLENJA

Živčno-mišična obolenja (ŽMO) so dedna, kronična, degenerativna in progresivna obolenja, ki neposredno ali posredno prizadenejo mišice. Za težje oblike ŽMO je značilno postopno in nezadržno propadanje mišičnih vlaken, kar privede do delne ali popolne ohromelosti določenih mišičnih skupin, posledično do vse večjih težav pri gibanju, do vezanosti na voziček in odvisnosti od tuje pomoči. Mišice z napredovanjem obolenj slabijo, mišični oslabelosti se pridružijo tudi možne sekundarne posledice mišične oslabelosti, kot so kontrakture (zmanjšana gibljivost sklepov), skolioza (vstran ukrivljena hrbtenica), težave z dihanjem, prizadetost srca, itd.

Delovanje mišic je tesno povezano z živčevjem. Električni impulzi, ki potekajo po živcih, so signal za krčenje mišice. Iz centralnega živčnega sistema (možgani) potujejo impulzi za hoteno mišično krčenje, po hrbtenjači navzdol, do motoričnih živčnih celic v sprednjih rogovih hrbtenjačne sivine. Od motoričnih živčnih celic v hrbtenjači potujejo njihovi izrastki (aksoni) do posameznih mišic. Ko pride živčni impulz do končnih razvejkov aksona, se na mestu, ki ga imenujemo živčno mišični stik, sprosti posebna snov – mediator (acetilholin), ki vzdraži mišico (mišična vlakna) in na ta način pride do krčenja mišice. Vse sestavine, ki smo jih našteli zgoraj, se pravi: motorične živčne celice v sprednjih rogovih hrbtenjačne sivine; izrastki motoričnih živčnih celic (aksoni-periferni živci); živčno mišični stiki in mišična vlakna, sestavljajo t.i. motorične enote. ŽMO prizadenejo enega ali več sestavnih delov motorične enote.

Glede na to, kateri del motorične enote je prizadet, ločimo:

SPINALNE MIŠIČNE ATROFIJE (SMA), kjer gre za prizadetost motoričnih živčnih celic v sprednjih rogovih hrbtenjače. Najpogostejše so naslednje oblike:

• SMA tip I (Werdnig-Hoffmanovo obolenje),
• SMA tip II (intermediarni tip),
• SMA tip III (Kugelberg-Welandrovo obolenje).

DEDNE NEVROPATIJE (Hereditarna motorično senzorična nevropatija (HMSN), imenovana tudi Charcot-Marie-Toothovo obolenje (CMT)), kjer gre za prizadetost perifernih živcev (živcev, ki povezujejo motorične živčne celice in mišice). Najpogostejše so naslednje oblike:

• HMSN tip I (demielinizacijski tip),
• HMSN tip II (aksonski tip),
• HMSN tip III (hipomielinizacijski tip).

OBOLENJA ŽIVČNO MIŠIČNEGA STIKA, kjer gre za motnjo živčno-mišičnega prenosa. Med temi je najpogostejša miastenija gravis.

MIOPATIJE, kjer se proces obolenja odvija v sami mišici. Med njimi so najpogostejše:

– Mišične distrofije:

• Duchennova mišična distrofija (DMD),
• Beckerjeva mišična distrofija (BMD),
• Ramensko medenična oblika mišične distrofije (RMD),
• Facioskapulohumeralna oblika mišične distrofije (FSH),
• Miotonična distrofija (MID),

– Kongenitalne miopatije,
– Metabolne miopatije,
– Vnetne miopatije (dermatomiozitis/polimiozitis),
– Mitohondrijske miopatije.

POGOSTNOST POJAVLJANJA

Incidenca (to je število na novo odkritih obolelih v definirani populaciji v določenem časovnem obdobju) za Duchennovo obliko mišične distrofije je 1/3500 rojenih dečkov. Ocena incidenca spinalne mišične atrofije je 1/6000-10000 rojstev. Ocena incidenc ostalih živčno-mišičnih obolenj je težja. Prevalenca (število vseh obolelih z določenim obolenjem v definirani populaciji v določenem trenutku) posameznih ŽMB je, glede na podatke znanega strokovnjaka za področje ŽMB (Emery), prikazana v tabeli 1.

Tabela 1. Prevalenca ŽMO (število obolelih na milijon prebivalcev).

DIAGNOSTIČNI POSTOPKI

Pravilna diagnoza je pomembna, da lahko obolelemu svetujemo, kako naj preprečuje ali vsaj upočasni pojav zapletov obolenj, da vemo kakšna je prognoza, predvsem pa je pravilna diagnoza pomembna za ustrezno genetsko svetovanje. K postavitvi le-te največ pomagata anamneza (podatki o obolenju, ki jih da oboleli sam) in klinični status (fizično stanje obolelega). V pomoč pa so še dodatne preiskave: biokemijske preiskave (pregled krvi), elektrodiagnostične preiskave – elektromigrafija (preiskava električne aktivnosti v mišici), histopatološke preiskave mišične biopsije (pregled delčka mišičnega tkiva pod mikroskopom) in nekatere prikazovalne metode (ultrazvok, računalniška tomografija, magnetna resonanca).

Potrebne pa so preiskave tudi drugih organskih sistemov zaradi možnih komplikacij osnovnega obolenja, predvsem pregled srca z EKG – elektrokardiogram (preiskava električne aktivnosti v srčni mišici) in funkcijsko ocenjevanje dihal s spirometrijo (merjenje pljučnih volumnov).

OPIS POGOSTEJŠIH ŽIVČNO-MIŠIČNIH OBOLENJ

1.     MIŠIČNE DISTROFIJE

Mišične distrofije so skupina dednih, napredujočih, degenerativnih miopatij. Osnovna značilnost je postopno propadanje mišičnih vlaken. Propadlo mišično tkivo v mišici nadomešča vezivo in maščobno tkivo. Glede na način dedovanja in porazdeljenost mišične oslabelosti, razlikujemo več oblik mišičnih distrofij.

-DUCHENNOVA OBLIKA MIŠIČNE DISTROFIJE

Praviloma je to obolenje dečkov, ki se ponavadi pokaže do petega leta starosti. Ženske ne zbolijo, lahko pa prenesejo obolenje na svoje sinove. Sestre obolelih so možne prenašalke obolenj, vse hčere obolelih so prenašalke, sinovi pa so zdravi in obolenja ne morejo prenesti na potomce. Deduje se vezano na spolni kromosom X. Natančno je znano mesto abnormnosti v dedni snovi, ki povzroča nezmožnost tvorjenja posebne mišične beljakovine, imenovane distrofin. Značilna je napredujoča simetrična oslabelost mišic medeničnega in ramenskega obroča. Otroci hitro izgubijo sposobnost hoje (v glavnem pred 13 letom starosti). Pogoste so sekundarne posledice mišične oslabelosti, kot so skolioza in kontrakture, možna je tudi srčna prizadetost (kardiomiopatija) in težave z dihanjem.

-BECKERJEVA OBLIKA MIŠIČNE DISTROFIJE

Razporeditev mišične oslabelosti in način dedovanja je enak kot pri Duchennovi obliki, prizadetost mišic pa je blažja in potek obolenja počasnejši. Imunohistokemična preiskava delca mišice, odvzetega z biopsijo, prikaže manjšo količino ali nenormalno velikost distrofina. Prve težave opazijo oboleli med petim in petnajstim letom, lahko pa tudi kasneje.

-RAMENSKO MEDENIČNA MIŠIČNA DISTROFIJA

Ramensko medenične oblike mišične distrofije so skupina mišičnih distrofij, pri katerih je mišičje medeničnega in ramenskega obroča prevladujoče ali primarno prizadeto. Gre za zelo heterogeno (raznoliko) skupino mišičnih distrofij, kjer obstajajo velike razlike glede funkcijskih sposobnosti. Oboleli so obeh spolov. Tveganje, da bodo za istim obolenjem oboleli nadaljnji bratje ali sestre obolelih, je 25- odstotno. Obolenje se začne z mišično oslabelostjo v medeničnem ali ramenskem obroču ali v obeh hkrati. Mišična prizadetost je po navadi nekoliko asimetrična. Obolenje se lahko začne v katerikoli starosti. Obolenje lahko napreduje počasi ali pa zelo hitro. Prizadetost srčne mišice je redka.

-FACIOSKAPULOHUMERALNA OBLIKA MIŠIČNE DISTROFIJE (FSH)

Facioskapulohumeralna oblika mišične distrofije je oblika mišične distrofije, ki se pojavi v otroštvu ali zgodnji odrasli dobi, lahko pa tudi kasneje. Vsak oboleli ima obolelega enega od staršev in vsak otrok obolelega ima 50 % možnost, da bo obolel. Že ime samo pove, da gre za prizadetost mišic obraza, ki so najprej prizadete, mišic ramenskega obroča in lopatic. Oboleli zaradi oslabelosti obraznih mišic ne more zažvižgati. Zelo pogosti sta, precej izrazito, štrleči lopatici. Večina obolelih ohrani sposobnost samostojne hoje, le okoli 20 % jih postane vezanih na voziček. Potek obolenja je lahko precej različen, celo pri obolelih v isti družini.

-MIOTONIČNA DISTROFIJA (MID)

Je najpogostejša distrofija odrasle dobe. Deduje se na način kot, prej omenjena, FSH. Pogosteje prizadane moške kot ženske. Prvi znaki obolenja lahko začnejo v zgodnjem otroštvu – kongenitalna MID in MID otroškega obdobja, v zgodnji odrasli in odrasli dobi – klasična MID ali po petdesetem letu starosti – minimalna MID. MID napreduje počasi. Oslabelost je najizrazitejša v mišicah obraza, žvekalkah, mišicah jezika, žrela, mišicah obračalkah glave. Zaradi oslabelosti mišic in težav, ker se mišice po skrčenju težko in počasi sprostijo (miotonije), je govorica nazalna (nosna), oboleli imajo pogosto težave pri požiranju. Poleg mišic so lahko prizadeta še druga tkiva (očesna leča, endokrine žleze, srce …).

-KONGENITALNE MIOPATIJE

So redka obolenja. Pokažejo se že ob rojstvu (hipotonija, skeletne anomalije). Največkrat se dedujejo avtosomno recesivno (podrejeno). Poleg mišic je večkrat prizadeto tudi osrednje živčevje.

2.     OBOLENJA ŽIVČNO MIŠIČNEGA STIKA

-MIASTENIJA GRAVIS

Je obolenje živčno-mišičnega stika. Navadno obolijo odrasli, ženske dvakrat pogosteje kot moški. Miastenija gravis je navadno pridobljena, redko pa gre za genetsko motnjo na ravni živčno-mišičnega stika. Njena značilnost je nihajoča mišična oslabelost in nenormalna, hitra utrudljivost. Po počitku lahko utrudljivost mine. V teku dneva se utrudljivost spreminja. Pogosto so prizadete mišice, ki premikajo očesna zrkla, mišice vek, žvekalne mišice in mišice, ki omogočajo požiranje. Zdravljenje miastenije je razmeroma uspešno.

3.     DEDNE NEVROPATIJE

Obstaja veliko oblik dednih nevropatij. Večina teh je redkih. Najpogostejša je hereditarna motorična in senzorična nevropatija (HMSN) ali Charcot-Marie-Toothovo obolenje (CMT) oz. peronealna mišična atrofija. HMSN je genetsko zelo heterogena skupina. Deduje se avtosomno dominantno (nadrejeno), lahko pa tudi avtosomno recesivno (podrejeno) ali spolno vezano. Za HMSN je značilna oslabelost mišičnih skupin na podlakteh in na rokah ter na golenih in stopalih. Spremljajo jo tudi motnje občutka, predvsem na rokah in na stopalih.

• HMSN tip I je demielinizacijski tip. Začne se v otroški, zgodnji odrasli ali odrasli dobi. Napreduje počasi z distalno (oddaljeno-stran od trupa) mišično oslabelostjo in vidno atrofijo (zmanjšanje volumna mišice). Atrofije mišic rok so lahko hude. Pogosto je obokano stopalo. Zaradi oslabelosti distalnih mišic in atrofije mišic imajo spodnji udi distalno od kolena obliko »narobe obrnjene steklenice za šampanjec«, hoja pa je petelinja. Prisotne so tudi motnje senzorike (občutenja) po tipu rokavic in nogavic. Pri polovici obolelih so odebeljeni periferni živci.

• HMSN tip II ni tako pogosta kot HMSN tip I. Obolenje se ponavadi začne v drugem desetletju življenja. Klinični znaki se kažejo podobno kot HMSN tip I. HMSN tip II se klinično loči od HMSN tip I po kasnejšem začetku, ni zadebelitve živcev, prevodne hitrosti po živcih so pri teh obolelih lahko celo normalne.

• HMSN tip III ima hitrejši potek in že v drugem ali tretjem desetletju življenja lahko povzroči hudo invalidnost.

4. SPINALNE MIŠIČNE ATROFIJEPoznanih je več oblik obolenj. Klinični potek določa starost, pri kateri se pojavijo prvi znaki mišične oslabelosti. Deduje se avtosomno recesivno. Zbolijo otroci obeh spolov.

• SMA tip I (Werdnig-Hoffmanovo obolenje) začne pred 6. mesecem starosti,
• SMA tip II (intermediarni tip) začne pred 18. mesecem starosti,
• SMA tip III (Kugelberg-Welandrovo obolenje) začne po 18. mesecu starosti otroka.

Obolenje se začne z zastojem v gibalnem razvoju otroka. Otroci s SMA tip I ne zmorejo nikoli samostojno sedeti brez opore. Otroci s SMA tip II ne zmorejo stati ali hoditi brez opore. Oboleli z SMA tip III lahko samostojno hodijo, nekateri kasneje to sposobnost izgubijo. Oslabijo mišice trupa in udov, proksimalne mišice (tiste, ki so bližje trupu) bolj kot distalne mišice (tiste, ki so stran od trupa) in mišice spodnjih udov bolj kot zgornjih. Prizadetost mišic je v glavnem simetrična. Pri SMA tip I in SMA tip II je precej izrazita oslabelost dihalnih mišic, to pa ponavadi ne velja za obolele z SMA tip III.

ZAKLJUČEK

Za večino ŽMO zaenkrat še ni zdravila. Obolenja torej zaenkrat še ni mogoče ozdraviti, kar pa ne pomeni, da jih tudi ni mogoče zdraviti. Z ustrezno obravnavo je možno potek obolenja upočasniti in preprečiti nastanek komplikacij. Potrebno je redno gibanje (hoja, stoja, gibanje na vozičku), raztegovanje kontraktur, izvajanje dihalnih vaj, plavanje …. Na ta način je možno, da je oboleli v optimalni psihofizični kondiciji. Na razpolago so številni tehnični pripomočki, ki povečajo samostojnost obolelega in ob dobri psihofizični kondiciji vplivajo na kvaliteto življenja obolelega.